Cơn đau quặn thận

I.Tổng quan
+ Do căng trướng đột ngột của vỏ bao thận hoặc của niệu quản và đài bể thận.
+ Cần lưu ý là chỉ có sự căng trướng đột ngột mới gây ra cơn đau quặn thận.
+ Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, sau khi lao động hoặc đi 1 quảng đường dài và xấu làm cho người ta lắc lư nhiều.

II.Nguyên nhân
- do viêm bể thận - thận cấp tính: gây bế tắc cấp tính đường tiểu dưới gây ứ nước và căng trướng ở đài bể thận; nhu mô thận bị phù nề trong trường hợp viêm bể thận - thận cấp tính hay thận bị xuất huyết dưới bao.
- do sỏi niệu quản, cục máu đông trong niệu quản hoặc sự chèn ép niệu quản từ bên ngoài do 1 khối u phát triển nhanh.
- Có những trường hợp sỏi niệu quản, hẹp niệu quản do lao, gây bế tắc niệu quản 1 cách từ từ hay bướu thận, làm căng dãn bao thận, thì không gây ra cơn đau quặn thận. Như vậy mặc dù cơn đau quặn thận thường được gây nên do sỏi niệu quản, nhưng cũng có nhiều trường hợp có sỏi niệu quản mà không có cơ đau quặn thận. Thậm chí có trường hợp sỏi niệu quản hai bên gây ra vô niệu mà bệnh nhân không cảm thấy đau. Đây là những trường hợp sỏi niệu quản thể yên lặng.

III.Triệu chứng :
1.Lâm sàng
a. Cơn đau
- thường xuất hiện đột ngột, trong 1 số trường hợp cơn đau có thể xảy ra sau khi chơi thể thao, sau khi lao động hay đi 1 quãng đường dài.
- Cường độ của cơn đau thường khá mạnh, bệnh nhân đau như dao đâm, có cảm giác như bị co thắt bên trong, nhưng không có tư thế nào được coi là tư thế giảm đau thực sự.

b. Phân biệt 2 trường hợp theo các tác giả Anh (Donald, Smith) và Pháp (Salem M.) :
+ Cơn đau của thận
- đau khu trú ở vùng sường - thắt lưng, dưới xương sườn 12 bên ngoài của khối cơ chung cùng - thắt lưng, ra phía trước hướng về phía rốn và hố chậu.
- Cơn đau này trong viêm bể thận - thận cấp tính, sỏi bể thận gây thận trước cấp tính, gây sự căng trướng đột ngột của bao thận sỏi niệu quản ở 1/3 trên.

+ Cơn đau của niệu quản
- gây nên do sự bế tắc niệu quản ở dưới, gây ra trướng nước ở thận và sự co thắt ở niệu quản.
- Cơn đau xuất phát từ ổ thắt lưng và lan xuống dưới, theo đường đi của niệu quản đến hố chậu, bộ phận sinh dục và mặt trong của đùi.
- Nếu cơn đau bên phải bệnh nhân đau ở điểm Mac Burney ở hố chậu phải, dễ lầm với bệnh viêm ruột thừa.
- Nếu cơn đau ở bên trái, bệnh nhân sẽ đau ở hố chậu dễ nhầm với bệnh viêm đại tràng co thắt hoặc viêm phần hay u nang buồng trứng xoắn ở phụ nữ.
- Nếu hòn sỏi xuống phần cuối của niệu quản có thể gây phù nề và viêm nhiễm niệu quản, do đó bệnh nhân có dấu hiệu đái dắt.

c. Triệu chứng kèm theo
- thường gặp là bệnh nhân nôn mửa; trướng bụng do liệt ruột;
- có thể sốt và rét rung trong trường hợp có nhiễm trùng niệu kết hợp.
- Nhiễm trùng niệu ở đây nguy hiểm vì xảy ra ở 1 thận đang bị ứ đọng nước tiểu và dọa sẽ gây ra thương tổn nặng do viêm bể thận - thận ngược, làm suy giảm chức năng thận 1 cách nhanh chóng.

d. Thăm khám bệnh nhân
- thấy có đau nhói ở điểm sườn thắt, dưới xương sườn 12 và cả hố chậu cũng rất đau
- Nếu bệnh nhân lúc đang cơn đau thì khi sờ nhẹ vào hố thắt lưng bệnh nhân đã nảy người, bụng bị trướng hơi, gõ trong và khám phía trước, ở hạ sườn bệnh nhân cũng cảm thấy đau nhói.
- Kèm theo dấu hiệu phản ứng thành bụng ở nửa bụng phía bên đau.
- Sau đó nếu đau phía bên phải có thể nhầm với cơn đau bụng do viêm túi mật cấp hay sỏi ống mật chủ.
- Có trường hợp bệnh nhân trướng hơi nhiều và nôn mửa, cần chẩn đoán đặc biệt với tắc ruột hay viêm tụy cấp.

2. Xét nghiệm CLS :
a. Thử nước tiểu
+ nếu cơn đau bụng thận thông thường thì có hồng cầu trong nước tiểu, kèm theo có thể có nhiều bạch cầu và có thể có cả vi trùng.
+ Tìm thêm amilaza trong nước tiểu phân biệt với trường hợp viêm tụy cấp.

b. Xét nghiệm máu
+ tìm công thức bạch cầu, nếu viêm bể thận, bệnh nhân sốt, bạch cầu sẽ tăng cao.

c. Chụp X quang bộ niệu không chuẩn bị
+có thể thấy bụng trướng hơi và có thể phát hiện sỏi ở bể thận hoặc niệu quản.
+Không nhìn thấy sỏi cũng chưa loại được sỏi niệu quản vì chụp X quang lúc bệnh nhân đang cơn đau bụng thường có trướng hơi nên chất lượng phim xấu, khó đánh giá hoặc có 1 loại sỏi không cản quang như sỏi urat hay axit uric.

d. Khám siêu âm thận
+có thể phát hiện thận ứ nước. Đây là 1 phương pháp rất có ích vì hoàn toàn vô hại, mức độ tin cậy cao và có thể áp dụng ngay trong trường hợp cấp cứu.
+Siêu âm có thể cho biết mức độ ứ nước của thận và trong nhiều trường hợp có thể cho thấy được cả sỏi thận hay bể thận, kể cả trong trường hợp sỏi không cản quang.
+Do đó áp dụng siêu âm trước khi chụp thận có tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch UIV (urographine intravei – neuse).

e. Chụp UIV
+ Trong những ngày sau, khi bệnh nhân đã đỡ đau, bụng đỡ trướng và bệnh nhân có thể nằm yên được trong hơn nữa giờ để chụp phim.
- Trước khi chụp phim UIV, bao giờ cũng phải chụp 1phim thật tốt của bộ niệu không chuẩn bị vì phim này rất cần thiết để kết hợp đọc với phim chụp UIV, nhất là trong trường hợp cần xác định có sỏi hay không.
- Chụp phim UIV phải chụp bằng phim lớn, lấy hết bộ niệu, chụp không cần ép niệu quản và phải dùng thuốc cản quang đủ liều tức là 1ml hay 1,5ml thuốc cản quang có chất iot cho 1kg cơ thể, loại đậm độ 50% hay 60% để có được hình ảnh rõ đáng tin cậy.
- Cần chụp phim sau 7 phút, 15 phút, 30 phút, sau đó cho rửa phim và đọc ngay để quyết định có cần chụp phim muộn hay không.
- Phim muộn phải chụp sau 60 phút cần thiết trong các trường hợp thận bị ứ nước.

+ UIV sẽ cho thấy các hình ảnh :
- Thận chậm bài tiết phía bên thận bị đau.
- Thấy rõ bóng thận nhưng thuốc cản quang không sang được đài bể thận.
- Thuốc cản quang xuống đến niệu quản và dừng lại chỗ có sỏi.
- Niệu quản phía trên hòn sỏi bị dãn nở.
- Đài thận bên thận bị đau dãn nở, thận câm tức là thận không có thuốc cản quang vào.

+ UIV còn cho biết tình trạng và chức năng của thận còn lại, nhất là trong trường hợp bệnh nhân có thiểu niệu, vì có nhiều trường hợp thận đối diện bị teo bẩm sinh hay có sỏi mà bệnh nhân không biết.
+UIV cho biết những yếu tố cần thiết để quyết định thái độ điều trị trong những ngày sau.

V. Diễn biến
+ Theo dõi diễn biến của bệnh dựa vào 2 yếu tố chính :
- theo dõi số lượng nước tiểu;
- theo dõi diễn biến của cơn đau.

1. Theo dõi số lượng nước tiểu trong vòng 24 giờ.
a.Bệnh nhân có số lượng nước tiểu tương đối khá, trên 700ml trong 24 giờ.
+Trong trường hợp này, chức năng thận còn lại tương đối tốt.
+Thử máu tìm BUN (blood urea nitrogen) và creatinin; nếu có trong giới hạn bình thường thì có thể làm UIV trong những ngày sau.

b.Bệnh nhân bị thiếu niệu nặng, nước tiểu dưới 200ml trong 24 giờ.
+Đây là trường hợp cần giải quyết sớm hay cấp cứu, đặc biệt là khi BUN tăng cao.
+Có thể có sỏi niệu quản 2 bên hoặc sỏi niệu quản 1 bên, nhưng thận bên đối diện đã kém hoạt động, có thể do thận teo bẩm sinh hay có bệnh lý từ trước.
+Nếu bệnh nhân có kèm theo rét run và sốt, nước tiểu có nhiều bạch cầu và cấy nước tiểu có trên 100.000 khuẩn lạc, như vậy là có viêm thận - bể thận kèm theo, có sự đe dọa đến chức năng thận bị đau.
+Hiện tượng nhiễm trùng niệu ở thận bị bế tắc nước tiểu có thể phá huỷ nhanh chóng chức năng của thận, đòi hỏi có sự can thiệp sớm để giải phóng sự bế tắc.

2. Theo dõi sự diễn biến của cơn đau
+trường hợp diễn biến tốt bệnh nhân hết cơn đau và sau đó đái ra được sỏi.
+Trong 1 số trường hợp bệnh nhân có tiền sử đau tương tự và có đái ra sỏi.
+Sau khi hết cơn đau bệnh nhân thường đái nhiều, và cảm thấy nhẹ nhõm.
+Trong trường hợp này cần đem hòn sỏi thử sinh hóa để biết tính chất hóa học của nó, để có sự điều trị nội khoa thích hợp.
+Trường hợp diễn biến kéo dài sỏi không ra được, sau 1 thời gian 8 – 12 giờ nhờ tác dụng của thuốc điều trị cơn đau có thể giảm nhưng không hết hẳn, bệnh nhân vẫn đau ê ẩm ở vùng thắt lưng.
+Tuy không đau thành cơn dữ dội như lúc ban đầu, nhưng bệnh nhân vẫn cảm thấy rất khó chịu trong 3 – 5 ngày.

VI.Chẩn đoán phân biệt
*Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh thường gặp sau đây :
1. Viêm ruột thừa
+ là trường hợp cần chẩn đoán phân biệt, nếu cơn đau quặn thận bên phải.
+Ở đây bệnh nhân đau ở hố chậu phải, thậm chí đau ở điểm Mac Burney, có phản ứng thành bụng ở hố chậu phải và trong nhiều trường hợp có sốt nhẹ, bạch cầu tăng trên 10.000/mm3.
+Phân biệt nhờ các dấu hiệu đặc biệt là điểm đau xuất phát từ hố thận và lan xuống hố chậu.
+Cơn đau quặn thận xuất hiện 1 cách đột ngột và đau dữ dội làm bệnh nhân phải lăn lộn, còn viêm ruột thừa thì đau âm ỉ và tăng dần trong những ngày sau.
+Thử nước tiểu cấp cứu, thấy trong nước tiểu có nhiều hồng cầu, có thể có nhiều bạch cầu, còn trong viêm ruột thừa nước tiểu bình thường.

2. Cơn đau bụng gan
+bệnh nhân đau ở hạ sườn phải, xuyên ra sau lưng và xuyên lên vai, kèm theo có sốt và vàng da.
+Sốt và vàng da có thể xuất hiện muộn hơn trong những ngày sau.
+Thử nước tiểu có sắc tố mật và muối mật, nước tiểu sẫm màu.

3. Cơn đau lưng của viêm rễ thần kinh
+ Rễ thần kinh ở vùng thắt lưng có thể bị kích thích và viêm cấp trong các trường hợp lồi đĩa đệm của cột sống thắt lưng; viêm đốt sống thắt lưng hay trong trường hợp bệnh Zona ở vùng thắt lưng.
+Trong các trường hợp này bệnh nhân bị đau từ vùng hông lưng lan xuống hố chậu giống như cơn đau quặn thận, nhưng ở đây bệnh nhân có cảm ứng mạnh khi kích thích da.
+Khi dùng ngón tay cái ấn sâu ở khối cơ chung cùng - thắt lưng, hai bên xương sống, bệnh nhân thấy đau nhói ở điểm xuất phát của 1 bên rễ thần kinh.
+Thử nước tiểu thấy nước tiểu bình thường.

VII.Điều trị
*Điều trị chủ yếu làm giảm hoặc làm hết cơn đau; giải phóng đường tiết niệu bị tắc nghẽn.
1.Giảm đau
+Phải giải quyết trước tiên:
-Cơn đau là dấu hiệu nổi bật nhất, làm cho bệnh nhân khó chịu nhất, đòi hỏi người thầy thuốc điều trị phải giải quyết trước tiên.
- Cơn đau là do sự bế tắc ở niệu quản do sỏi hoặc 1 nguyên nhân gây bế tắc khác.
- Những công trình nghiên cứu của Holmlund ở Bắc Âu năm 1968 đã chứng minh là có sự phù nề của niêm mạc niệu quản xung quanh hòn sỏi, hay vật gây bế tắc, sự phù nề này làm bế tắc hoàn toàn và gây ra sự tăng áp suất của nước tiểu phía trên hòn sỏi.
- Thuốc chống viêm giảm sự phù nề làm cho nước tiểu quan được và cơn đau quặn thận sẽ hết. Thuốc chống viêm biến 1 sự bế tắc hoàn toàn thành 1 sự bế tắc không hoàn toàn.

a.Thuốc chống viêm thường dùng trong cơn đau quặn thận là loại thuốc chống viêm không phải là stéroidé gồm các loại :
Kétoprofène (profénid) : 100mg tiêm bắp.
Diclofénac (voltarène) : 50mg tiêm bắp.
Indométacine (indocid) : 50mg tiêm tĩnh mạch chậm.

b.Thuốc giảm đau và chống co thắt thường dùng là :
Camylofine (avafortan) 1 ống tiêm bắp, có thể tiêm thêm 1 ống sau 3 – 6 giờ nếu cần.
Tiémonium (viscéralgine forte) 1 – 2 ống tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch chậm.
Phloroglucinol (spasfon) 2 hay 3 ống hoà trong 100ml sérum ngọt đẳng trương và tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch, mau hay chậm tùy thuộc cơn đau nặng nhẹ.

c.Chống nhiễm trùng trong trường hợp nước tiểu đục hoặc có nhiều bạc cầu.
Tốt nhất là cấy nước tiểu và cho thuốc kháng sinh tùy theo kháng sinh đồ.
Trong ngày đầu chưa kịp có kháng sinh đồ có thể dùng :
Gentamycine 80mg, 2 – 3 ống trong 24 giờ.
Claforan 1 – 3g mỗi ngày.

*Trong những ngày tiếp theo nếu cơn đau vẫn chưa hết có thể tiếp tục dùng các loại thuốc chống viêm để giảm sự phù nề ở niêm mạc, giúp cho hòn sỏi dễ được đẩy xuống bàng quang.
Thuốc kháng sinh cần được tiếp tục cho đến khi nước tiểu hết nhiễm trùng.
Chụp X quang bộ niệu không chuẩn bị để theo dõi sự di chuyển của sỏi. Nếu sỏi nhỏ đường kính dưới 3mm và trơn láng, thì có nhiều khả năng được tống xuất ra ngoài theo đường tự nhiên.

2.Giải phóng tắc nghẽn
+ Phải can thiệp để giải phóng sự bế tắc ở niệu quản - nếu sau cơn đau sỏi vẫn còn, bệnh nhân vẫn cảm thấy đau ê ẩm ở vùng thắt lưng kéo dài trong 5 – 7ngày, khám hố thắt lưng vẫn còn đau, dấu hiệu rung thận vẫn còn rõ rệt, chụp X quang thấy sỏi không di chuyển phải can thiệp để giải phóng sự bế tắc ở niệu quản.

+ Phương pháp nội soi: Có thể giải quyết bằng phương pháp nội soi, đặt thông niệu quản ngược chiều. Ống thông niệu quản có thể lách bên cạnh hòn sỏi, lên đến phần trên của niệu quản, dẫn lưu nước tiểu tồn đọng và giải áp đường niệu trên, sau đó có thể dùng thông Dormia để kéo sỏi ra.

+ Phẫu thuật để lấy sỏi: Nếu dùng phương pháp nội soi không thành công phải dùng phẫu thuật để lấy sỏi.

+ Thiểu niệu nặng hay vô niệu:
Trong trường hợp bệnh nhân thiểu niệu nặng hay vô niệu cần phải can thiệp cấp cứu :
- thử đặt thông niệu quản ngược chiều phía bên có cơn đau.
- Nếu không thành công phải mổ lấy sỏi, có thể phải mổ cả 2 bên sỏi nằm ở đoạn chậu hay đoạn lưng.
- Nếu thể trạng bệnh nhân quá yếu, không cho phép phẫu thuật kéo dài thì sẽ ưu tiên mổ bên có cơn đau trước, vì đây là bên còn hoạt động tốt và sự bế tắc ấy gây ra cơn đau và vô niệu.

Xem lại

Index B